Kryžminės hialurono rūgšties injekcija nuo neuropatinio skausmo

Pooperacinis neuropatinis skausmas yra dažna problema, net jei pacientas yra geriausios būklės.Kaip ir kitų rūšių nervų pažeidimo skausmą, neuropatinį skausmą po operacijos sunku gydyti ir paprastai jis priklauso nuo analgetikų, tokių kaip antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai, ir nervų blokatoriai.Sukūriau gydymą, naudodama komerciškai prieinamą kryžminę hialurono rūgštį (Restylane ir Juvéderm), kuri suteikia ilgalaikį, reikšmingą palengvėjimą be šalutinio poveikio.
Kryžminė hialurono rūgštis pirmą kartą buvo panaudota neuropatiniam skausmui gydyti 2015 m. kasmetiniame Amerikos skausmo medicinos akademijos susirinkime Nacionaliniame uoste, Merilando valstijoje.1 34 mėnesių retrospektyvinėje diagramos apžvalgoje buvo ištirta 15 neuropatinio skausmo pacientų (7 moterys, 8 vyrai) ir 22 skausmo sindromai.Vidutinis pacientų amžius buvo 51 metai, o skausmo trukmė – 66 mėnesiai.Vidutinis vaizdinės analoginės skalės (VAS) skausmo balas prieš gydymą buvo 7,5 balo (iš 10).Po gydymo VAS sumažėjo iki 10 balų (iš 1,5), o vidutinė remisijos trukmė – 7,7 mėn.
Nuo tada, kai pristačiau savo pradinį darbą, gydžiau 75 pacientus, sergančius panašiais skausmo sindromais (ty poherpetine neuralgija, riešo kanalo ir riešo kanalo sindromu, Bello paralyžiniu spengimu ausyse, galvos skausmu ir kt.).Dėl galimo veikimo mechanizmo darbe šį gydymą priskyriau kryžminės nervų matricos analgezijai (XL-NMA).2 Pateikiu paciento, kuriam po kaklo stuburo operacijos, nuolatinio kaklo ir rankų skausmų, atvejo ataskaitą.
Hialurono rūgštis (HA) yra proteoglikanas, linijinis anijoninis polisacharidas 3, sudarytas iš pasikartojančių gliukurono rūgšties ir N-acetilgliukozamino vienetų.Natūraliai jo yra odos ekstraląstelinėje matricoje (ECM) (56%), jungiamajame audinyje, epitelio audinyje ir nerviniame audinyje.4,5 Sveikuose audiniuose jo molekulinė masė yra nuo 5 iki 10 milijonų daltonų (Da)4.
Cross-linked HA yra komercinė kosmetika, patvirtinta FDA.Jis parduodamas su prekiniais ženklais Juvéderm6 (gamintojas Allergan, HA kiekis 22-26 mg/mL, molekulinė masė 2,5 mln. daltonų)6 ir Restylane7 (gamintojas Galderma), o HA kiekis yra 20 mg/mililitrai, molekulinė masė yra 1 milijonas daltonų.8 Nors natūrali nekryžminė HA forma yra skysta ir metabolizuojama per dieną, HA molekuliniai kryžminiai ryšiai sujungia atskiras polimero grandines ir sudaro klampią elastingą hidrogelį, todėl jo tarnavimo laikas (nuo 6 iki 12 mėnesių) ir drėgmės sugėrimo geba. gali sugerti 1000 kartų daugiau vandens, nei jis sveria.5
2016 metų balandį į mūsų kabinetą atėjo 60 metų vyras, Gavus C3-C4 ir C4-C5 užpakalinės gimdos kaklelio dekompresiją, užpakalinę suliejimą, vietinę autotransplantaciją ir užpakalinę segmentinę vidinę fiksaciją, tęsėsi kaklas Ir dvišalis rankos skausmas.Kokybiški C3, C4 ir C5 varžtai.Kaklo sužalojimas jam buvo padarytas 2015 metų balandį, kai darbe pargriuvo atgal, kai galva susitrenkė kaklą ir pajuto kaklo trenksmą.
Po operacijos jo skausmas ir tirpimas darėsi vis sunkesni, nuolat jautėsi stiprus deginantis nugaros ir kaklo skausmas (1 pav.).Lenkiant kaklą iš kaklo ir stuburo į viršutines ir apatines galūnes nuskriejo stiprūs elektros smūgiai.Gulint ant dešiniojo šono rankų tirpimas yra stipriausias.
Atlikus kompiuterinės tomografijos (KT) mielografijos ir rentgenografijos (CR) tyrimus, C5-C6 ir C6-C7 vietose buvo nustatyti gimdos kaklelio segmentiniai pakitimai, kurie palaiko nuolatinį rankų skausmą ir kartais mechaninį kaklo lenkimo pobūdį. antrinės neuropatinės ir stuburo skausmo būsenos bei ūminė C6-C7 radikulopatija).
Specifiniai pažeidimai paveikia dvišales nervų šaknis ir susijusius nugaros smegenų segmentus priekyje, įskaitant:
Stuburo chirurgas priėmė konsultaciją, bet jautė, kad nėra ką pasiūlyti kitai operacijai.
2016 m. balandžio pabaigoje paciento dešinė ranka buvo gydoma Restylane (0,15 ml).Injekcija atliekama įdedant angą su 20 dydžio adata, o tada įvedant 27 dydžio mikrokaniulę (DermaSculpt) buku galu.Palyginimui, kairė ranka buvo apdorota 2% gryno lidokaino (2 ml) ir 0, 25% gryno bupivakaino (4 ml) mišiniu.Dozė vienoje vietoje yra nuo 1,0 iki 1,5 ml.(Išsamias šio proceso instrukcijas rasite šoninėje juostoje.) 9
Su tam tikrais pakeitimais injekcijos metodas yra panašus į įprastą nervų blokadą vidurinio nervo (MN), alkūnkaulio nervo (UN) ir paviršinio radialinio nervo (SRN) anatominiame lygyje.Uosto dėžutė – trikampė rankos sritis, suformuota tarp nykščio ir vidurinio piršto.Praėjus 24 valandoms po operacijos, pacientas nuolat tirpo dešinės rankos ketvirto ir penkto pirštų delnuose, bet neskaudėjo.Didžioji dalis pirmojo, antrojo ir trečiojo pirštų tirpimo išnyko, tačiau pirštų galiukus skaudėjo ir toliau.Skausmo balas, nuo 4 iki 5).Deginimo pojūtis plaštakos gale visiškai atslūgo.Apskritai jis pagerėjo 75%.
Po 4 mėnesių pacientas pastebėjo, kad dešinės rankos skausmas vis dar sumažėjo nuo 75% iki 85%, o 1 ir 2 pirštų šoninis tirpimas buvo toleruojamas.Nepageidaujamų reakcijų ar poveikio nėra.Pastaba: bet koks vietinės anestezijos palengvėjimas kairėje rankoje buvo pašalintas praėjus 1 savaitei po operacijos, o jo skausmas grįžo į pradinį tos rankos lygį.Įdomu tai, kad pacientė pastebėjo, kad nors deginantis skausmas ir tirpimas kairės rankos viršutinėje dalyje po vietinio anestetiko injekcijos sumažėjo, jį pakeitė labai nemalonus ir varginantis tirpimas.
Kaip minėta anksčiau, pacientas pranešė, kad po XL-NMA vartojimo neuropatinis dešinės rankos skausmas žymiai pagerėjo.Pacientas vėl apsilankė 2016 m. rugpjūčio pabaigoje, kai pranešė, kad pagerėjimas pradėjo mažėti 2016 m. liepos pabaigoje. Jis pasiūlė patobulintą XL-NMA intervenciją dešinei rankai, taip pat XL-NMA gydymą kairiajai rankai ir gimdos kakleliui. -brachialinė sritis-dvišalis, proksimalinis petys, C4 sritis ir C5-C6 lygis.
Pacientas vėl apsilankė 2016 m. spalio viduryje. Jis pranešė, kad po intervencijos 2016 m. rugpjūtį jo deginantis skausmas visose skausmingose ​​vietose išliko ir visiškai palengvėjo.Pagrindiniai jo nusiskundimai yra nuobodus/stiprus delno ir plaštakos paviršiaus skausmas (skirtingi skausmo pojūčiai – kai kurie aštrūs, o kiti nuobodūs, priklausomai nuo dalyvaujančių nervinių skaidulų) ir tempimas aplink riešą.Įtampa atsirado dėl jo kaklo stuburo nervinių šaknelių pažeidimo, kuris apėmė visus 3 pagrindinius rankos nervus (SRN, MN ir UN) sudarančius pluoštus.
Pacientė pastebėjo, kad 50% padidėjo kaklo stuburo sukimosi judesių diapazonas (ROM), o gimdos kaklelio ir rankos skausmas sumažėjo 50% C5-C6 ir C4 proksimalinėje pečių srityje.Jis pasiūlė XL-NMA padidinti dvišalį MN ir SRN - JT ir kaklo-žasto sritis išliko patobulinta be gydymo.
1 lentelėje apibendrintas siūlomas daugiafaktorinis veikimo mechanizmas.Jie klasifikuojami pagal jų artumą laikui bėgant kintančiam antinocicepcijai – nuo ​​tiesioginio poveikio per pirmąsias 10 minučių po injekcijos iki ilgalaikio ir ilgalaikio palengvėjimo, kai kuriais atvejais stebimo per metus ar ilgiau.
CL-HA veikia kaip fizinis apsauginis barjeras, sudarantis skyrių, susilpninantis spontaniškos veiklos aktyvavimą C skaidulų ir Remak pluošto aferentuose, taip pat bet kokį nenormalų nocicepcinį efapą.10 Dėl polianijoninio CL-HA pobūdžio jo didelės molekulės (nuo 500 MDA iki 100 GDa) gali visiškai depoliarizuoti veikimo potencialą dėl neigiamo krūvio dydžio ir užkirsti kelią bet kokiam signalo perdavimui.LMW / HMW neatitikimo korekcija sukelia TNFα stimuliuojamo geno 6 baltymo reguliavimo srities uždegimą.Tai stabilizuoja ir atkuria imuninės nervų sistemos sutrikimą tarpląstelinės nervinės matricos lygyje ir iš esmės užkerta kelią veiksniams, kurie, kaip manoma, sukelia lėtinį skausmą.11-14
Iš esmės po ekstraląstelinės nervinės matricos (ECNM) pažeidimo ar sužalojimo bus pradinė ūminė akivaizdaus klinikinio uždegimo fazė, kurią lydės audinių patinimas ir Aδ bei C skaidulų nociceptorių aktyvacija.Tačiau, kai ši būklė tampa lėtinė, audinių uždegimas ir imuninės nervų sistemos susikirtimas taps nuolatiniai, bet subklinikiniai.Chronizavimas įvyks per pakartotinį įvedimą ir teigiamą grįžtamąjį ryšį, taip išlaikant ir išlaikant priešuždegiminę, priešskausminę būseną ir neleidžiant patekti į gijimo ir atsigavimo fazę (2 lentelė).Dėl LMW / HMW-HA neatitikimo jis gali būti savarankiškas, o tai gali būti CD44 / CD168 (RHAMM) genų aberacijų rezultatas.
Šiuo metu CL-HA injekcija gali ištaisyti LMW/HMW-HA neatitikimą ir sukelti kraujotakos sutrikimą, todėl interleukinas (IL)-1β ir TNFα gali paskatinti GTG-6 reguliuoti uždegimą, reguliuodami ir sumažindami LMW- HA ir CD44.Tai leidžia normaliai pereiti prie ECNM priešuždegiminės ir analgetinės fazės, nes CD44 ir RHAMM (CD168) dabar gali tinkamai sąveikauti su HMW-HA.Norėdami suprasti šį mechanizmą, žr. 2 lentelę, kurioje parodyta citokinų kaskada ir neuroimunologija, susijusi su ECNM pažeidimu.
Apibendrinant galima pasakyti, kad CL-HA gali būti laikomas itin milžiniška Daltono HA forma.Todėl jis ne kartą sustiprino ir palaikė organizmo HMW-HA atkūrimo ir gydomosios molekulinės biologijos standartines funkcijas, įskaitant:
Aptariant šį atvejį su kolegomis, manęs dažnai klausdavo: „Bet kaip pasikeičia poveikis periferiniam gydymui toli nuo kaklo pažeidimo?Šiuo atveju žinomi kiekvienos CR ir CT mielografijos pažeidimai Atpažinimas nugaros smegenų segmentų C5-C6 ir C6-C7 (atitinkamai C6 ir C7 nervų šaknelių) lygiu.Šie pažeidimai pažeidžia nervų šaknelę ir priekinę nugaros smegenų dalį, todėl jie yra artima žinomo radialinės nervų šaknelės ir nugaros smegenų šaltinio (ty C5, C6, C7, C8, T1) dalis.Ir, žinoma, jie palaikys nuolatinį deginantį skausmą rankų gale.Tačiau norint tai geriau suprasti, reikia atsižvelgti į gaunamo įeinančiojo sąvoką.16
Aferentinė neuralgija yra tiesiog: „...Nepaisant sumažėjusio kūno dalies išorinių kenksmingų dirgiklių (hipoalgezijos ar analgezijos) ar nejautrumo, stiprus spontaniškas skausmas distalinėje traumos kūno dalyje.16 Jį gali sukelti bet koks centrinės ir periferinės nervų sistemos pažeidimas, įskaitant smegenis, nugaros smegenis ir periferinius nervus.Manoma, kad aferentinis nervas atsiranda dėl informacijos praradimo iš periferijos į smegenis.Tiksliau sakant, nutrūksta aferentinė jutimo informacija, kuri pasiekia žievę per spinotalaminį traktą.Šio pluošto sritis apima skausmo ar nociceptinio įvesties perdavimą, sutelktą į talamą.Nors tikslus mechanizmas vis dar menkai suprantamas, modelis yra labai tinkamas esamai situacijai (ty šios nervų šaknelės ir nugaros smegenų segmentai nėra visiškai aferentiški radialiniam nervui).
Todėl, taikant jį deginančiam paciento plaštakos skausmui, pagal 1 lentelėje pateiktą 3 mechanizmą turi būti padaryta žala, kad būtų pradėta priešuždegiminė, priešnuodinga citokinų kaskados būsena (2 lentelė).Tai atsiras dėl fizinės žalos paveiktoms nervų šaknims ir nugaros smegenų segmentams.Tačiau kadangi ECNM yra ištisinis ir difuzinis neuroimuninis darinys, supantis visas nervines struktūras (ty tai yra visuma), pažeistų C6 ir C7 nervų šaknų ir nugaros smegenų segmentų jutimo neuronai yra ištisiniai, o galūnių kontaktas ir neuroimuninis kontaktas abiejų rankų nugarą.
Todėl žala per atstumą iš esmės yra keisto proksimalinio ECNM poveikio tolumoje rezultatas.15 Dėl to CD44, CD168 (RHAMM) aptiks HATΔ ir išskirs IL-1β, IL-6 ir TNFα uždegiminius citokinus, kurie suaktyvina ir palaiko distalinių C skaidulų ir Aδ nociceptorių aktyvavimą, kai reikia (2 lentelė, Nr. 3). .Pažeidus ECNM aplink distalinį SRN, XL-NMA dabar gali būti sėkmingai naudojamas in situ intervencijai siekiant CL-HA LMW/HMW-HA neatitikimo korekcijos ir ICAM-1 (CD54) uždegimo reguliavimo (2 lentelė, # 3-). 5 ciklas).
Nepaisant to, tikrai džiugu, kad taikant saugius ir santykinai minimaliai invazinius gydymo būdus galima patikimai atsikratyti sunkių ir užsispyrusių simptomų.Šią techniką paprastai lengva atlikti, o sunkiausias aspektas gali būti jutimo nervų, neuroninių tinklų ir substrato, kuris turi būti švirkščiamas aplink taikinį, nustatymas.Tačiau standartizuojant technologijas, pagrįstas bendromis klinikinėmis apraiškomis, tai nėra sunku.


Paskelbimo laikas: 2021-08-12